Die Prävalenz der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) nimmt mit dem Lebensalter zu. Sie steigt bei über 70-Jährigen auf 15 bis 20 % und bei mehreren kardiovaskulären Risikofaktoren auf 25 %. Schätzungsweise ein Viertel aller Menschen im Alter von 45 bis 75 zeigen einen auffälligen Knöchel-Arm-Index im Dopplerbefund ohne entsprechende Beschwerden. Bei einem Wert von unter 0,9 liegt eine PAVK vor.
Mit Diabetes oft PAVK vom Unterschenkeltyp
Die PAVK ist eine Störung der Durchgängigkeit der Extremitäten-versorgenden Arterien, wobei der Blutdurchfluss partiell gestört (Stenose) oder komplett eingeschränkt (Verschluss) sein kann. Die Arterien sind nicht komplett, sondern abschnittsweise (oft Arteria femoralis superior) betroffen. Je nach Risikokonstellation sind Veränderungen verschiedener Etagen (Becken-, Oberschenkel-, Unterschenkeltyp) häufiger. So leiden Raucher zumeist an einem Becken- und Oberschenkeltyp, Menschen mit Diabetes oftmals an einem Unterschenkeltyp mit gut durchgängigen Arterien bis zum Knie. Bei allenfalls 10 % der Fälle sind die Arme von einer arteriellen Verschlusskrankheit betroffen. Meistens ist der Abgangsbereich der Arteria subclavia links führend verändert. Bei zusätzlichen Erkrankungen und Risikofaktoren wie Diabetes, Übergewicht, Hypertonie, Dyslipidämie, eingeschränkte Nierenfunktion und Nikotinabusus steigt das Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall.
Bei kritischer Ischämie hohes Risiko für Majoramputation
Bei etwa 25 % der Betroffenen mit Claudicatio kommt es zur Symptomverbesserung durch Gehtraining, welches die Bildung so genannter Kollateralen (Umgehungskreislauf durch körpereigene Arterien) fördert. Bei ca. 30 bis 50 % der Patienten bleibt die Symptomatik stabil, bei etwa einem Viertel der Patienten verschlechtert sie sich: von Abnahme der schmerzfreien Gehstrecke bis hin zur kritischen Ischämie mit Ruheschmerzen oder spontaner Entwicklung von Hautdefekten (Ulkus oder Nekrose) sowie schlecht heilenden Wunden nach Verletzungen (z.B. Nagelpflege).
Die Einteilung der PAVK in Stadien hat prognostische Bedeutung für den Beinerhalt (Tabelle 1). Im Stadium der Claudicatio (Stadium 2) liegt das Risiko für eine Majoramputation (oberhalb des Fußes) innerhalb von 10 Jahren bei 2 bis 3 %, bei kritischer Ischämie (Stadium 3 und 4) jedoch nach einem Jahr bereits bei ca. 25 %!
Tab. 1: Stadieneinteilung der PAVK |
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| Stadium | Symptomatik |
| Stadium 1 | asymptomatisch |
| Stadium 2 | Claudicatio intermittens |
| - Stadium 2a | schmerzfreie Gehstrecke über 200 Meter |
| - Stadium 2b | schmerzfreie Gehstrecke unter 200 Meter |
| Stadium 3 | Ruheschmerzen |
| Stadium 4 | Ulkus, trocken Nekrose oder feuchte Gangrän bei bakterieller Infektion |
Mit PAVK koronare Mortalität um Faktor 6 erhöht
Die periphere arterielle Verschlusskrankheit ist eine Indikatorerkrankung für eine generalisierte Atherosklerose. Genau wie die koronare Herzkrankheit (KHK), zerebrovaskuläre und mesenteriale Verschlusskrankheit sowie atherogene Nierenarterienstenose ist die PAVK Ausdruck der gleichen Erkrankung. Das Schicksal der Patientinnen und Patienten wird überwiegend aber nicht durch PAVK, sondern durch KHK und/oder zerebrovaskuläre Verschlusskrankheit bestimmt. 15 bis 30 % der Betroffenen versterben letztlich aufgrund eines kardiovaskulären Ereignisses wie Myokardinfarkt oder Schlaganfall. Im Vergleich zu gesunden Personen haben Patienten mit PAVK eine um den Faktor 6 erhöhte koronare Mortalität.
Akute Beinischämie ist ein Notfall
Ein typisches Symptom sind belastungsabhängige Muskelschmerzen der Beine beim Gehen, die beim Stehenbleiben rasch nachlassen („Schaufensterkrankheit“ oder Claudicatio intermittens). Je nach Höhe des Verschlusses oder der Stenose treten die Schmerzen gluteal, in der Oberschenkel-, Unterschenkel- oder Fußmuskulatur auf, eine Etage unterhalb der arteriellen Veränderung. Ein Großteil der Betroffenen zeigt allerdings keine typische Claudicatio, sondern eine Schwäche oder Müdigkeit der Beine. Asymptomatische Patienten haben aber ein vergleichbares kardiovaskuläres Risiko.
Eine akute Beinischämie gilt als Notfall. Hier ist eine sofortige stationäre Behandlung mit Einweisung in ein spezialisiertes Zentrum erforderlich. Zu den klinischen Anzeichen gehören Ruheschmerzen, Hautblässe und kalte Extremität, Gefühlsstörungen bis Lähmung, Pulslosigkeit und bei Aorten- oder beidseitigem Beckenarterienverschluss sogar eine Schocksymptomatik.
Frailty Assessment bei hochbetagten Patienten empfohlen
Neben körperlicher Untersuchung gehört die Abklärung der Beschwerden (Claudicatio?, Schmerzen beim Gehen oder im Gesäß, Ober-, Unterschenkel? Atypische Beschwerden wie Muskelschwäche? LWS-Veränderungen bekannt? Ruheschmerzen nachts mit Besserung beim Herabhängen des Beines? Schlecht heilende Wunden an Füßen oder Unterschenkeln?) zum Basisprogramm. Die Bestimmung vom Ankle Brachial Index (ABI), farbcodierte Duplexsonografie, CT-Angiografie, Magnetresonanzangiografie (MRA) und arterielle digitale Subtraktionsangiografie (DSA) sind Möglichkeiten der Diagnostik (Tabelle 2).
Darüber hinaus sollten kardiale Risikofaktoren, Nebenerkrankungen, aktuelle Medikation, vorausgegangene Eingriffe an den Arterien oder Venen, eingeschränkte Nierenfunktion, Allergien (besonders gegen Kontrastmittel) erfasst werden. Zur Einschätzung des Risikos für einen Eingriff wird ein Screening zur Gebrechlichkeit (Frailty Assessment) empfohlen. Dies ist besonders relevant für hochbetagte Patienten, die oft unter mehreren Erkrankungen leiden. Jedweder Eingriff kann zu einer Verschlechterung des körperlichen und kognitiven Zustands führen. Der Eingriff selbst triggert eine Kaskade an Reaktionen. Bei Bettlägerigkeit ist es manchmal die bessere Option, keinen revaskularisierenden Eingriff durchzuführen. Hier zählt dann eine gute Schmerz- und Wundtherapie nach ausführlicher Beratung.
Tab. 2: Diagnostikverfahren |
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| Körperliche Untersuchung | |
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| ABI-Bestimmung | |
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| Farbcodierte Duplexsonografie | |
Nachteile: Aorta und Beckenetage sowie Viszeralgefäße wegen Darmgasüberlagerung und bei Adipositas eingeschränkt beurteilbar, abhängig vom Untersuchenden |
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| CT-Angiografie | |
Nachteile: Strahlenexposition, jodhaltige Kontrastmittel mit eventueller Affektion der Schilddrüse, der Nierenfunktion oder Auslösung allergischer Reaktionen, Überschätzung von Stenosen kleinkalibriger Gefäße, bei Wandverkalkungen oder verkalkten Stenosen |
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| Magnetresonanzangiografie (MRA) | |
| Vorteile: fehlende Strahlenexposition, Verwendung anderer als die o.a. Kontrastmittel mit ihren Risiken, Durchführung bei eingeschränkter Nierenfunktion mit entsprechenden Untersuchungsprotokollen möglich Nachteile: längere Untersuchungsdauer, enge Platzverhältnisse, nicht ausreichende Bildqualität bei unruhigen Patienten (Bewegungsartefakte). Limitation der Durchführung bei vielen Schrittmachermodellen, liegende Stents in Gefäßen fälschlicherweise als Verschlussstrecke dargestellt |
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| Arterielle digitale Subtraktionsangiografie (DSA) | |
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Gehtraining und Beeinflussung der Risikofaktoren gehören zur Therapie
Revaskularisierende Maßnahmen sind eine symptomatische Therapie. Sie können die Grunderkrankung nicht heilen, deshalb ist die Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung(en) Voraussetzung. Zu den Zielen gehört neben der Reduktion von kardio- und zerebrovaskulären Ereignissen der Beinerhalt bei kritischer Ischämie, die Verbesserung der Lebensqualität durch Verlängerung der schmerzfreien Gehstrecke und insgesamt die Linderung von Beschwerden. Alle Risikofaktoren (Blutglukose- und Blutdruckwerte) sollten zielwertgerecht eingestellt sein und das Rauchen vermieden werden.
Beim LDL-Wert gilt ein Ziel von < 55 mg/dl. Studien zufolge kann die Gehstrecke bei Patienten mit Claudicatio durch Behandlung mit Statinen (Atorvastatin bzw. Simvastatin) signifikant verbessert werden. Das Gehtraining verbessert die Kollateralisierung (Durchmesser und Anzahl der Kollateralarterien). Bei akuten Stenosen oder Verschlüssen der Beckenetage, der Femoralisgabel und Profunda bei Verschluss der A. femoralis superficials ist Gehtraining wenig wirksam, hier sollte eine Revaskularisation erfolgen. Nach dem Eingriff wird dauerhaftes Gehtraining für den Langzeiterfolg empfohlen.
Routinemäßige Antikoagulation nur bei Komorbiditäten indiziert
Aufgrund der fehlenden Evidenz wird die Plättchenhemmung bei alleiniger asymptomatischer PAVK nicht mehr empfohlen, es sei denn, andere Gründe wie eine KHK liegen vor. Bei symptomatischen Patienten ist die Thrombozytenaggregationshemmung (TAH) notwendig, wobei Clopidogrel 75 mg pro Tag gegenüber ASS bevorzugt werden sollte. Unter Beachtung möglicher Blutungsrisiken kann nach interventionellem Eingriff eine duale TAH mit ASS 100mg und Clopidogrel 75mg pro Tag bis zu einer Dauer von sechs Monaten erfolgen.
Bei vaskulären Hochrisikopatienten und frisch Operierten sollte eine kombinierte antithrombotische Therapie mit ASS 100 mg täglich und Rivaroxaban zweimal 2,5 mg pro Tag erwogen werden. Allein wegen der PAVK zur Prävention des Fortschreitens der Erkrankung sollten keine oralen Antikoagulantien zum Einsatz kommen. Die orale Antikoagulation bei PAVK ist nur dann indiziert, wenn es Komorbiditäten (z.B. Vorhofflimmern, tiefe Venenthrombose oder Klappenersatz) erfordern.
Nach Venenbypass-OP kann eine orale Antikoagulation in Erwägung gezogen werden: bei Anlage bis unterhalb des Kniegelenkes, schlechter Ausstrombahn und hohem Amputationsrisiko durch Bypassverschluss. Routinemäßig wird eine orale Antikoagulation nicht empfohlen.
Keine generelle Strategie, ob endovaskulärer oder offen chirurgischer Eingriff
Bei kritischer Ischämie stehen Beinerhalt, Senkung der Mortalität (Letalitätsraten einer Majoramputation 20 bis 30 %), Ulkusheilung, Schmerzreduktion und Verbesserung der Lebensqualität im Vordergrund. Der invasive Eingriff zur Verbesserung der Durchblutung ist hier im Gegensatz zum Stadium 2 indiziert. Die Wiederherstellung einer unbehinderten Perfusion in mindestens eine der drei Unterschenkelarterien ist von entscheidender Bedeutung. Eine schnelle Revaskularisation in diesem kritischen Stadium gilt als primäres Ziel.
Laut derzeitiger Studienlage ist es aktuell nicht möglich, eine generelle „endovaskular first“- oder „bypass first“-Strategie zu empfehlen. Beide Methoden gelten als gleichwertig, vor allem im fortgeschrittenen Stadium. Wann immer möglich sollte die Entscheidung, welches Verfahren infrage kommt, interdisziplinär von Experten der Radiologie, Angiologie und Gefäßchirurgie getroffen werden. Arterielle Revaskularisationen offen chirurgisch oder interventionell sind symptomatische Behandlungen. Sie lösen das Grundproblem der fortschreitenden chronischen Arteriosklerose nicht. Ein vernünftiger stadiengerechter Kompromiss zwischen Aufwand, Ergebnis und Risiko ist erforderlich.
Schnelle Wiederherstellung der arteriellen Perfusion im Notfall
Zeitkritische Notfälle erfordern vor allem eine schnelle Wiederherstellung der arteriellen Perfusion des Beines, um die Extremität zu erhalten und bleibende neurologische Schäden (z.B. Peroneusparese, Einschränkung der Sensibilität) zu verhindern. Solche Notsituationen sind beispielsweise ein akuter arterieller Verschluss durch eine arterielle Embolie, eine arterielle Thrombose im Bereich einer vorbestehenden hochgradigen Stenose, ein Bypassverschluss oder ein akut thrombosiertes Poplitealarterienaneurysma. Fehlt die Sensibilität ergänzend zu Schmerzen und kaltem Bein, sollte innerhalb kurzer Zeit behandelt werden, um die Nervenfunktion zu erhalten. Ist zusätzlich auch die Motorik des Beines eingeschränkt oder aufgehoben, muss sofort operiert werden.
Hybrideingriffe bei gleichzeitigem Vorliegen hochgradiger Stenosen oder Verschlüssen mehrerer Etagen
Bei der Verfahrenswahl (offen chirurgisch, Hybrideingriff mit beiden Verfahren oder rein interventionell) in nicht akuter Situation sind Limitationen bei der Anwendung endovaskulärer Techniken zu berücksichtigen. Sind die morphologischen Veränderungen komplex, besteht ein höherer Schwierigkeitsgrad der endovaskulären Verfahren mit verminderter technischer Erfolgsrate, was auch mit höheren Risiken verbunden ist.
Dies betrifft vor allem die Bereiche subrenaler Aortenverschluss, distaler Aortenverschluss mit beidseitigem Verschluss der A. iliaca, langstreckige Verschlüsse femoropoliteal, der A. poplitea und der Unterschenkelarterien sowie Stentbrüche und Verschlüsse im Bewegungssegment der Hüfte und des Kniegelenks. Bei gleichzeitigem Vorliegen von hochgradigen Stenosen oder Verschlüssen der Leistenarterien und Läsionen der aortoiliakalen Ein- oder Ausstrombahn an Ober- und Unterschenkel sollten kombinierte offen chirurgische und endovaskuläre, sogenannte Hybrideingriffe Anwendung finden.
Vertrauensvolle Zusammenarbeit für erfolgreiche Therapie Voraussetzung
Die Reinterventionsraten sind innerhalb von drei Jahren nach erneutem endovaskuärem Eingriff höher als nach Anlage eines Venenbypasses. Mittelfristig werden durch häufigere Reinterventionen aber annähernd gleichwertige sekundäre Offenheitsraten erreicht. Als Bypassmaterial sollte (insofern möglich) eine oberflächliche körpereigene Vene, meist die Vena saphena magna eingesetzt werden. Das führt zu deutlich besserer Offenheitsrate und Infektresistenz im Vergleich zum so genannten Kunststoff-Bypass.
Die Lokalisation und Komplexität der Gefäßveränderung (Aorta, Becken-, Leisten-, Ober- oder Unterschenkeletage, Mehretagenveränderungen, langstreckige Läsionen) muss bei der Entscheidung für das eine oder andere Verfahren berücksichtigt werden. Auch Begleiterkrankungen bestimmen das Risiko für den Eingriff. Zudem sollten individuelle Präferenzen der Patientinnen und Patienten berücksichtigt werden, da meist verschiedene Verfahren möglich sind. Die vertrauensvolle und interdisziplinäre Zusammenarbeit der invasiv behandelnden Fächer ist letztlich Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie.
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